| a cura di Silvia Colombo
Med Vet, Dipl ECVD, Legnano (MI)
Eziologia
La dermatite da Malassezia è una malattia sostenuta da
Malassezia pachydermatis, lievito lipofilico che si riproduce
per gemmazione e che appartiene alla normale microflora
della cute e delle mucose del cane. Il genere Malassezia raggruppa
7 specie di lieviti: M. pachydermatis, l’unica specie
che non richiede lipidi per la crescita su terreno di coltura, e
le 6 specie che dipendono dai lipidi, ovvero M. furfur, isolata
prevalentemente nell’uomo, M. sympodialis, M. globosa,
M. obtusa, M. restricta, e M. slooffiae. Nel cane sono state
isolate 4 di queste specie: M. pachydermatis, M. furfur, M.
sympodialis e M. obtusa1.
In cani sani, M. pachydermatis può essere isolata dai
condotti uditivi, dall’ano e dal retto, dalla cavità orale, dal
naso e dalla vagina, mentre sulla cute viene isolata più
comunemente dagli spazi interdigitali e intorno alla bocca2.
Inoltre, è stato dimostrato che il lievito colonizza la cute
del cane immediatamente dopo la nascita3. Nonostante si
tratti di un microrganismo che appartiene alla microflora
normale, in condizioni particolari si comporta da agente
patogeno, aggravando e complicando malattie dermatologiche
già presenti.
Patogenesi
M. pachydermatis è stata riconosciuta come causa di dermatite
nel cane da Dufait4 nel 1983, quindi in tempi relativamente
recenti. I fattori predisponenti sono legati ad alterazioni
nei meccanismi di difesa cutanei dell’ospite e/o a
variazioni del microambiente cutaneo. Per esempio, malattie
allergiche, in particolare la dermatite atopica, endocrinopatie
o disordini della cheratinizzazione che danneggiano la
barriera epidermica sono predisponenti, così come la stagione
calda, il clima umido e la presenza di abbondanti pieghe
cutanee1,5. In soggetti atopici sono stati osservati lieviti in
numero molto più elevato che in soggetti normali nei condotti
uditivi, negli spazi interdigitali, nella regione inguinale
e sotto la coda, sia con l’esame citologico che con l’esame
colturale6-7. Uno studio francese su un gruppo di 54 cani
affetti da dermatite da Malassezia ha identificato i seguenti
fattori predisponenti: dermatite atopica (28%), presenza di
pieghe cutanee (28%), dermatite atopica associata a dermatite
allergica al morso di pulce (19%), demodicosi (9%) e
ipotiroidismo, allergia alimentare e allergia alimentare associata
a dermatite atopica (2%)8. La dermatite da Malassezia,
inoltre è frequentemente associata alla piodermite, e nonostante
le interazioni tra i due microrganismi siano state poco studiate, si ipotizza che si possa instaurare un rapporto
simbiotico con reciproco beneficio5. Il ruolo dei trattamenti
con antibiotici è invece controverso5,9. Le razze predisposte
sono il Basset Hound, il West Highland White Terrier, il Bassotto,
il Cocker Spaniel, lo Shih Tzu ed il Setter inglese5,9-12.
Per quanto concerne i fattori di virulenza di M. pachydermatis,
il lievito produce numerosi enzimi tra cui proteasi
(mediatori di prurito), lipasi, che idrolizzano i lipidi del film
che riveste lo strato corneo ad acidi grassi liberi, che a loro
volta inibiscono la crescita di altri microrganismi, ed altre
sostanze in grado di alterare il pH cutaneo e attivare il complemento
con conseguente infiammazione e prurito5,13. La
capacità del lievito di aderire ai cheratinociti non sembra
invece essere un fattore di virulenza rilevante13, né M. pachydermatis
sembra essere direttamente in grado di indurre la
proliferazione dei cheratinociti1.
La risposta immunitaria dell’ospite nei confronti di M.
pachydermatis è stata indagata in numerosi studi nella specie
canina. L’ipotesi più accreditata è che M. pachydermatis
produca antigeni che penetrano la cute, vengono catturati da
cellule in grado di presentare l’antigene (cellule di Langerhans,
cellule dendritiche dermiche) che migrano al linfonodo
regionale e presentano l’antigene ai linfociti T immaturi.
La presentazione dell’antigene in associazione a citochine
ambientali induce la trasformazione dei linfociti immaturi in
linfociti Th1 e/o linfociti Th2. Le cellule Th2 stimolano i linfociti
B a produrre IgE, che si fissano sui mastociti e inducono
degranulazione al successivo contatto con l’antigene,
causando una reazione di ipersensibilità di primo tipo, mentre
le cellule Th1 stimolano i linfociti B a produrre IgG che
potrebbero avere un ruolo protettivo, oppure attivare il Complemento
provocando infiammazione. Questi due eventi possono
avvenire in contemporanea nello stesso soggetto1. Nel
cane sono stati osservati livelli sierici di IgE più alti nei soggetti
atopici con o senza dermatite/otite da Malassezia, comparati
a soggetti sani e non atopici affetti da dermatite/otite
da Malassezia14. Gli allergeni maggiori (riconosciuti da più
del 50% dei sieri degli atopici con dermatite/otite da Malassezia)
sono proteine di peso molecolare pari a 45, 52, 56, e
63 kDa15, anche se gli allergeni espressi da Malassezia sembrano
variare con le fasi di crescita del lievito16. In studi che
hanno impiegato il test di intradermoreazione, è stato dimostrato
che cani atopici hanno reazioni positive indipendentemente
dalla presenza o meno di dermatite da Malassezia,
anche se in soggetti con la dermatite le reazioni sono più
intense17. Le reazioni positive sono invece rare nei Basset
Hound18, e la reattività cutanea è stata anche trasmessa a cani
sani con il Prausnitz-Kustner test19. La risposta immunitaria
cellulo-mediata, importante nelle malattie fungine, nel cane sembra essere indotta con più facilità in soggetti atopici con
dermatite da Malassezia, confrontati con cani sani e con cani
atopici con otite da Malassezia, e si pensa che la presenza di
cerume protegga il lievito dall’interazione con il sistema
immunitario20.
Aspetti clinici
La dermatite da Malassezia nel cane è una malattia comune
e si osserva più comunemente in cani giovani5. I segni clinici
sono eritema, esfoliazione, seborrea, alopecia, prurito e
odore rancido; in casi cronici, a questi vanno aggiunte iperpigmentazione
e lichenificazione. La dermatite può presentarsi
in forma localizzata (pieghe cutanee, condotto uditivo esterno,
piega labiale, muso, regione ventrale del collo, spazi interdigitali,
pieghe ungueali, regione perineale) o generalizzata21.
In un soggetto sottoposto a ripetuti trattamenti antibiotici è
stata inoltre descritta stomatite, faringite e tonsillite da Malassezia22.
La malattia cutanea riportata da Scott & Miller23
(1989) come displasia epidermica del West Highland White
Terrier, con sospetta base genetica, è stata recentemente riconosciuta
come un forma particolarmente grave e cronica di
dermatite da Malassezia24. Si ricorda che la dermatite da
Malassezia è solitamente secondaria e che è indispensabile
mettere in atto le indagini diagnostiche necessarie per individuare
la malattia predisponente. Le forme primarie sono rare.
Diagnosi
La diagnosi di dermatite da Malassezia è appropriata
quando un cane con elevato numero di lieviti sulla cute, che
presenta lesioni suggestive della malattia, risponde clinicamente
e dal punto di vista micologico ad una terapia antimicotica
appropriata1. Nella pratica clinica, il test diagnostico
d’elezione è l’esame citologico. Le tecniche maggiormente
utilizzate per il prelievo sono lo scotch test, l’impressione
diretta sulla cute, il tampone ed il raschiato cutaneo superficiale.
Il campione viene colorato con coloranti rapidi con
ematologia (Hemacolor®), e secondo alcuni autori prima
della colorazione dovrebbe venire fissato con il calore5. Un
recente studio eseguito nel nostro paese ha dimostrato che i
risultati sono identici sia che il vetrino venga fissato o meno,
e che è possibile anche eseguire la colorazione del vetrino
utilizzando solo il terzo componente (blu) della colorazione
rapida25. L’esame microscopico viene condotto ad ingrandimenti
di 400X o 1000X ad immersione, e consente di osservare
lieviti liberi o adesi ai cheratinociti. Malassezia pachydermatis
può essere osservata all’esame citologico anche in
soggetti sani, e numerosi studi hanno proposto criteri per
stabilire qual è il numero di lieviti che dovrebbe essere considerato
significativo. Probabilmente, identificare 1 lievito
per campo a 1000X ad immersione è da considerarsi patologico,
in un soggetto con lesioni cliniche compatibili1.
L’esame colturale è poco usato nella pratica clinica. I terreni
ideali sono il Sabouraud Agar destrosio e l’Agar Dixon
modificato, che essendo arricchito con lipidi consente di
identificare le specie dipendenti da lipidi. La temperatura
ideale è compresa tra 32 e 37°C ed in atmosfera contenente il 5-10% di CO2 si ottiene la crescita ottimale in 72 ore1. L’esame
istologico di rado consente di osservare i lieviti, che si trovano
nello strato corneo o talvolta nell’infundibolo follicolare,
in quanto parte dello strato corneo viene persa durante la
processazione. La dermatite da Malassezia è caratterizzata da
iperplasia irregolare e marcata dell’epidermide e dell’infundibolo
follicolare, ipercheratosi ortocheratosica con paracheratosi
focale, spongiosi e dermatite superficiale perivascolare/
interstiziale con esocitosi di linfociti. È inoltre caratteristico
l’allineamento di mastociti alla giunzione dermo-epidermica12.
Nello stesso studio, il lievito è stato direttamente evidenziato
nel 73.3% dei casi con istologia compatibile12.
Terapia
Il significato clinico della presenza del lievito è confermato
da una risposta positiva alla terapia, che si basa sull’uso
di farmaci antimicotici, per via topica o sistemica. I principi
attivi efficaci per uso topico sono la clorexidina (2-4%),
il clotrimazolo, l’enilconazolo, il ketoconazolo, il miconazolo,
la nistatina ed il selenio solfuro. Il trattamento andrebbe
effettuato inizialmente 2-3 volte alla settimana, riducendo
poi la frequenza secondo necessità1,5,21. Nei casi più gravi o
nelle forme generalizzate, il trattamento sistemico si effettua
con ketoconazolo o itraconazolo al dosaggio di 5-10 mg/kg
al giorno per via orale per 3-4 settimane1,5,21. L’itraconazolo
può essere utilizzato con ottimi risultati anche con protocolli
di “pulse therapy”, grazie alla sua capacità di persistere a
lungo nei tessuti cheratinizzati26. Due studi recenti27,28 hanno
inoltre dimostrato l’efficacia della terbinafine al dosaggio di
30 mg/kg al giorno per via orale, per 3-4 settimane. Si ricorda
che nei casi ricorrenti è necessario indagare e trattare la
malattia predisponente, e spesso instaurare terapie di mantenimento
a lungo termine per la dermatite da Malassezia1.
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